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Via Fratelli Carle, 33 – Torino
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Il FibroScan® è uno strumento, che – in modo non invasivo – ci consente di valutare se e quanta
fibrosi (tessuto cicatriziale) è presente nel fegato.
Sapere se c’è fibrosi nel fegato è importante perché la fibrosi rappresenta la forza trainante
verso la cirrosi e il tumore del fegato (Epatocarcinoma – HCC)
Implementato con il sistema CAP (Controlled Attenuation Parameter) il FibroScan® è capace di
valutare anche se e quanto grasso (Steatosi) è presente nel fegato.
Sapere se c’è steatosi epatica è importante perché – se si associa ad infiammazione – la steatosi
rappresenta – attualmente – la principale forza trainante verso la fibrosi, cirrosi ed HCC.
Un po’ di storia
Se la storia naturale di qualunque malattia può cambiare in funzione di fattori genetici, ambientali
e della terapia. Anche la conoscenza delle malattie cambia in funzione delle metodiche che abbiamo a disposizione.
Agli albori dell’Epatologia si faceva diagnosi di malattia di fegato solamente quando questa
raggiungeva le sue fasi terminali, a dire la cirrosi si scompensava con comparsa di ittero,
emorragia da rottura di varici esofagee, ascite (accumulo di liquido in addome) ed encefalopatia
epatica (confusione mentale fino al coma). Successivamente – circa 60 anni fa – siamo diventati in
grado di sospettare le malattie di fegato sulla base del riscontro nel sangue di enzimi epatici
(Transaminasi) elevati, la Biopsia Epatica (circa 55 anni fa) ci ha consentito di valutare la tipologia,
grado di attività e lo stadio di progressione della malattia, l’Ecografia (50 anni fa) nello stesso ci ha
consentito di fare diagnosi di cirrosi prima del sopraggiungere lo scompenso.
Difficile dunque monitorare l’andamento della malattia di fegato fino a quando non si
manifestavano i segni di scompenso, essendo l’unico strumento di monitoraggio la Biopsia Epatica,
ma è una procedura invasiva – a basso rischio ma che può potenzialmente comportare dolore e
non è scevra da complicanze maggiori – sanguinamento, perforazione di organi circostanti.
E qui entriamo nel modo delle favole dove una zucca – lo strumento che usavano i casari per valutare la stagionatura del Camembert – si trasforma in carrozza – il Fibroscan.
Tanto nella versione originale per i formaggi che nella sua versione evoluta per il Fegato, lo strumento è un “semplice” Elastografo, che misura l’elasticità e trasforma l’elasticità da una parte in grado di maturazione, dall’altra in fibrosi – dove il grado di fibrosi è inversamente proporzionale all’elasticità.
Il FibroScan® è senz’altro meno accurato nel descrivere l’architettura del fegato, ma ha un volume di campionamento 100 volte superiore rispetto alla biopsia.
Essendo completamente non invasivo e non associato a radiazioni , il FibroScan® può essere
ripetuto tutte le volte che lo riteniamo necessario, rappresentando così una formidabile alternativa alla biopsia epatica per la Stadiazione e il Monitoraggio delle malattie di fegato.
Circa 8 anni fa il Fibroscan – quasi a ritornare alle origini – è stato implementato con il sistema
CAP (Controlled Attenuation Parameter) in grado di valutare oltre alla fibrosi anche la steatosi epatica.
Oggi con un unico esame – non invasivo della durata di 10-15 minuti – siamo in grado di valutare quanto grasso e quanta fibrosi c’è nel fegato.
Questo esame consente dunque valutare e monitorare lo stato di salute del fegato nei soggetti affetti da malattie croniche di fegato ed è attualmente il miglior strumento per la diagnosi precoce di cirrosi.
Nella pratica clinica il FibroScan® con o senza CAP è utile per valutare presenza di steatosi / fibrosi
– Quando alla visita si riscontra un fegato aumentato di volume
– Quando l’ecografia evidenzia steatosi epatica
– nei soggetti in sovrappeso od obesi
– nei soggetti diabetici
– nei soggetti in terapia con farmaci capaci di indurre fibrosi epatica
– per monitorare l’efficacia delle terapie:
o Antivirali nell’Epatite cronica C, B e Delta
o Acido Ursodesossicolico, Acido Obeticolico e Bezafibrato nella Colangite Biliare
Primitiva
o Cortisone e Azatioprina nell’epatite Autoimmune
o Salassi e terapia chelante il ferro nell’Emocromatosi Genetica
o Astensione dall’alcool nella steatosi alcolica
o Calo Ponderale e Attività Fisica nei soggetti con Steatosi Epatica e Steatoepatite
FibroScan® con CAP indispensabile per confermare la diagnosi.
Studio ampio (4132 soggetti nella fase di sviluppo dello score e 2063 nella fase di validazione) che conferma Indice di Massa Corporea, Sesso, Fumo, Età, Razza, Diabete tipo 2 +/- GGT e Trigliceridi come elementi predittivi di Malattia da Fegato Grasso (NAFLD) (Rodriguez LA et al, J Gen Intern Med, 36 (9) 2648-55),
ma…solo le metodiche quantitative –FibroScan® con CAP e Risonanza magnetica- sono in grado di confermare la diagnosi.
Il FibroScan® venne inizialmente sviluppato nel contesto dell’Epatite Cronica C, dove serviva per
valutare lo stadio di evoluzione della malattia e per decidere quando trattare, ad oggi –
considerando l’efficacia dei nuovi trattamenti e l’universalità di trattamento indipendentemente
dallo stadio, il FibroScan® ha poca rilevanza in questo contesto.
Successivamente – ricalibrando i parametri – cut-off – di fibrosi il FibroScan® ha trovato
applicazione in tutte le malattie croniche di fegato dalle forme virali (B e Delta), alle forme
Autoimmuni (Colangite Biliare Primitiva ed Epatite Autoimmune), Alcoliche e da Accumulo
(Emocromatosi e Steatosi Epatica).
L’esame è utile per valutare se alla diagnosi è presente fibrosi , ma soprattutto per monitorarne
l’andamento in relazione alla terapia o valutarne l’eventuale comparsa in tempi successivi alla
diagnosi di malattia di fegato.
Si chiama Steatosi epatica o NAFLD, sigla inglese che significa “fegato grasso per causa non alcolica”, e consiste nell’accumulo eccessivo di grasso all’interno delle cellule del fegato. Un problema, in costante aumento, che secondo recenti statistiche riguarda più del 20% degli adulti e il 15% dei bambini.
La steatosi o “fegato grasso” è una condizione che colpisce le cellule del fegato, nelle quali c’è un accumulo anomalo di trigliceridi. Quando il peso dei grassi accumulati nel fegato supera del 5% il peso del fegato si parla di steatosi epatica. Il termine steatosi indica proprio l’eccesso di grassi in un tessuto
Il FibroScan® è uno strumento in grado di misurare la fibrosi e la steatosi epatica attraverso una
tecnica di Elastografia ad impulso.
Esso è composto da una particolare sonda ecografica, dotata di un vibratore a bassa frequenza in
grado di generare un’onda elastica e da un trasduttore utilizzato come ricevente di ultrasuoni. In
pratica, durante la procedura, la sonda emette onde a bassa frequenza e piccola ampiezza, e
registra la velocità con cui queste onde si propagano nel fegato.
In questo modo è possibile stabilire l’elasticità e la durezza dell’organo, la cosiddetta “stiffness”, in
pratica il suo grado di fibrosi
Il FibroScan® è una metodica di semplice esecuzione, facilmente ripetibile e con minima variabilità legata all’esecutore. I primi studi con la metodica sono stati condotti su soggetti affetti da Epatite C e tutti gli utilizzatori hanno dimostrato una buona correlazione tra i valori di elastometria e la fibrosi determinata con la biopsia epatica. In particolare, è stato osservato come valori di elastometria < 7 KPa possano escludere la presenza di una fibrosi significativa (cioè superiore ad F2 secondo lo score Metavir della biopsia epatica), mentre valori > 13 kPa siano indicativi di una verosimile cirrosi. Valori di Fibroscan compresi tra 7 e 13 kPa, generalmente si associano ad una malattia con fibrosi intermedia, tuttavia in simili condizioni l’accuratezza del test è minore. Vi sono fattori che possono influenzare l’affidabilità di questo strumento quali il grado di infiammazione epatica (elevazione delle transaminasi) e lo spessore del pannicolo adiposo del paziente analizzato. Dobbiamo quindi pensare al FibroScan®, come alla tessera di un mosaico diagnostico che insieme alle altre tessere (transaminasi, ecografia, etc…), consente all’Epatologo di comporre l’immagine del fegato del paziente.
Il FibroScan® è un esame sicuramente prezioso nella gestione clinica del soggetto epatopatico. Nella fase di inquadramento diagnostico, il rilievo di valori di FibroScan® < 5 kPa induce a tranquillizzare il paziente: verosimilmente la sua malattia non è grave; ciò nonostante è necessario completare la valutazione clinica e di laboratorio. Al contrario, il rilievo di valori > 12-13 kPa pone il sospetto clinico di un danno epatico evoluto (cirrosi) o di un episodio necroinfiammatorio recente o in corso, con rischio di evoluzione. Ciò impone l’urgenza di completare l’inquadramento diagnostico e di instaurare un trattamento, ove necessario. Nel soggetto con valori di FibroScan intermedi (tra 5 e 12 kPa) è necessario considerare l’opportunità di controlli ripetuti nel tempo e considerare l’opportunità di eseguire una biopsia epatica, per una migliore caratterizzazione del danno (non potendosi escludere una tendenza all’evoluzione fibrotica in certi casi di bassi livelli di elasticità). Nella fase di monitoraggio, sia del paziente non trattato che del paziente in trattamento, le variazioni di FibroScan® forniscono degli importanti elementi per misurare il rischio di progressione della malattia e il grado di risposta alla terapia.
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